Remboursement d’une consultation médicale

Après une consultation médicale, le remboursement est déterminé par plusieurs facteurs. Est-ce que le médecin est un généraliste ou un spécialiste ? Avez-vous suivi le parcours de soins coordonnés ? Voici des explications alors que de nouveaux tarifs de consultations médicales ont été instaurés.

Les tarifs de remboursement des consultations médicales : une analyse

La fixation des tarifs de remboursement des consultations médicales est régie par une convention médicale signée en août 2016. Cette convention établit les relations entre l’Assurance-maladie et les médecins, qu’ils soient généralistes ou spécialistes (neurologues, cardiologues, psychiatres, dermatologues, etc.). Selon la catégorie du médecin (généraliste ou spécialiste) et son statut conventionné ou non, la base de remboursement varie. Chaque type de consultation est associé à une lettre-clé et la convention fixe la valeur de chacune de ces lettres. Les médecins conventionnés sont répartis en deux secteurs.

Les nouveaux tarifs des consultations médicales en novembre 2023

Le 1er novembre 2023 a marqué l’entrée en vigueur de la hausse des tarifs des consultations médicales, la dernière augmentation remontant à 2017. Désormais, les patients doivent débourser 1,50 € de plus (1,80 € dans les DROM). Voici les nouveaux tarifs selon les différents types de consultations :

– Le prix d’une consultation chez le médecin traitant (généraliste) du secteur 1 (sans dépassements d’honoraires) est passé de 25 euros à 26,50 euros pour les adultes et de 30 euros à 31,50 euros pour les enfants de moins de six ans.
– Le prix d’une consultation chez un médecin spécialiste en secteur 1 (sans dépassements d’honoraires) ou en secteur 2 avec adhésion à l’Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (Optam) est passé de 30 euros à 31,50 euros.
– Le prix d’une consultation chez un pédiatre en secteur 1 (ou signataire de l’Optam) est passé de 37 euros à 38,50 euros pour les moins de 2 ans et de 32 euros à 33,50 euros pour les enfants de 2 à 6 ans.
– Le prix d’une consultation chez un psychiatre, neuropsychiatre ou neurologue est passé de 50,20 euros à 51,70 euros.
– Le prix d’une consultation chez un cardiologue est passé de 52,50 euros à 54 euros.
– Le prix d’une consultation complexe, pouvant avoir lieu chez un généraliste ou un spécialiste, est passé de 46 euros à 47,50 euros.

Cependant, les modalités de remboursement n’ont pas été modifiées, avec une prise en charge de 70% par l’Assurance-maladie et 30% par la mutuelle.

Remboursement pour les médecins conventionnés du secteur 1

Le secteur 1 regroupe les médecins généralistes et spécialistes qui s’engagent à respecter strictement les tarifs fixés par la convention médicale. Dans ce secteur, l’Assurance-maladie rembourse les consultations médicales sur la base de 70% des tarifs conventionnels, dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Les 30% restants, appelés ticket modérateur, peuvent être pris en charge par une complémentaire santé. Par exemple, pour une consultation avec un médecin généraliste en secteur 1 au tarif conventionnel de 26,50 €, l’Assurance-maladie rembourse 70% (soit 18,55 €) après déduction de la participation forfaitaire de 1 €, ce qui donne un montant remboursé de 17,55 €. Certaines situations, comme une affection de longue durée (ALD), une grossesse de plus de six mois ou la couverture maladie universelle complémentaire (CMU), bénéficient d’un taux de prise en charge de 100%. Il est important de noter que les consultations avec un médecin homéopathe sont prises en charge sur la base des tarifs des médecins généralistes, mais la Sécurité sociale ne rembourse plus les médicaments homéopathiques depuis 2021.

Remboursement pour les médecins conventionnés du secteur 2

Le secteur 2 regroupe les médecins qui pratiquent des honoraires libres, qu’ils soient généralistes ou spécialistes. Ils sont autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires avec « tact et mesure ». Les médecins du secteur 2 sont encouragés par l’Assurance-maladie à adhérer à l’Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (Optam), qui limite les dépassements à maximum 100% du tarif de la Sécurité sociale appliqué en secteur 1. Dans ce cas, l’Assurance-maladie ne prend pas en charge les dépassements et l’assuré est remboursé sur la base du tarif conventionnel, ce qui entraîne une part plus importante des dépenses à la charge du patient. Si les dépassements d’honoraires dépassent 70 €, le praticien doit informer préalablement et par écrit le patient sur les prix des actes et des dépassements. Les patients qui consultent des médecins du secteur 1 hors parcours de soins coordonnés se voient facturer des dépassements, mais le remboursement de l’Assurance-maladie chute à 30% (60% pour les ALD). Les complémentaires santé ne remboursent pas ce surplus de dépenses dans le cadre des contrats dits « responsables ».

Accès direct à certains spécialistes et remboursement

Certaines exceptions permettent aux patients d’accéder directement à certains spécialistes sans passer par leur médecin traitant. Cela concerne notamment les gynécologues pour des examens cliniques périodiques et le suivi de grossesse, les ophtalmologues pour la prescription et le renouvellement de lunettes ou de lentilles de contact ainsi que le dépistage et le suivi d’un glaucome, et les psychiatres et neuropsychiatres pour la prise en charge des patients entre 16 et 25 ans. Les chirurgiens dentistes peuvent également être consultés directement. Dans ces cas spécifiques d’accès direct, le remboursement reste à 70% du tarif de convention.

Remboursement pour les médecins non conventionnés

Les médecins non conventionnés sont ceux qui n’ont pas adhéré à la convention médicale. Ils représentent une minorité (moins de 1%) parmi les généralistes et spécialistes. Dans ce cas, le praticien fixe librement ses honoraires et le patient est remboursé sur la base d’un tarif d’autorité, qui équivaut à 16% des honoraires conventionnels des actes techniques. Par exemple, pour un médecin généraliste non conventionné, le tarif d’autorité est fixé à 16% de 25 €, soit 4 €.

Il est important de souligner que tous les professionnels de santé sont tenus par la loi d’afficher leurs honoraires, les tarifs des prestations courantes et les conditions de remboursement en salle d’attente. Ils doivent également indiquer clairement s’ils exercent en secteur 1 ou en secteur 2. Le non-respect de ces obligations est passible de sanctions.